La storia del DSM (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali) e il DSM-5 (APA, 2013)

Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (APA: American Psychiatric Association), noto con la sigla DSM, è uno dei sistemi nosografici per disturbi mentali più utilizzato da medici, psichiatri e psicologi di tutto il mondo, sia nella clinica che nella ricerca. La prima edizione risale al 1952 e fu, di fatto, una replica alla classificazione ICD, redatta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 1948. Da allora si sono succedute ulteriori edizioni: nel 1968 il DSM-II (con piccole modifiche nel 1973 e nel 1978), nel 1980 il DSM-III, nel 1987 il DSM-III-R (edizione rivisitata), nel 1994 il DSM-IV e nel 2000 il DSM-IV-TR (testo revisionato). Le prime due edizioni americane, che hanno risentito dell’egemonia della psicoanalisi nell’APA (American Psychiatric Association), non sono mai state pubblicate in Italia: la prima edizione italiana risale, infatti, al 1983 con il DSM-III.
La task force del DSM-III, guidata da Robert Spitzer, ha lavorato per eliminare qualsiasi teoria eziopatogenetica e limitarsi alla sola descrizione di sintomi e segni. Si definisce per questo “ateorica”: lo scopo era creare uno strumento attendibile che facilitasse la ricerca e il dialogo tra i professionisti di diversi orientamenti teorici. La task force della quarta edizione (DSM-IV e DSM-IV-TR), guidata dallo psichiatra Allen Frances, ha proseguito sulla stessa linea, mantenendone i presupposti descrittivi e ateoretici.
I codici ed i termini forniti dal DSM-IV sono completamente compatibili con quelli dell’ICD-10 (1992). Le principali differenze riguardano:
- Il sistema multiassiale: presente nel DSM-IV, assente nell’ICD-10. Quest’ultimo fornisce delle linee guida diagnostiche in forma narrativa che il clinico può utilizzare in modo più flessibile.
- L’ICD-10 mette la personalità schizotipica nei disturbi dello spettro schizofrenico, il DSM-IV, invece, nei disturbi di personalità.
- L’ICD-10 mantiene la dicitura “sindromi nevrotiche, legate a stress e somatoformi”, il DSM-IV non utilizza più il termine “disturbo nevrotico”.
- L’ICD-10 contiene due tipi di criteri diagnostici, cioè due diversi manuali: uno per il clinico, più flessibile, e l’altro per il ricercatore, più preciso, in quanto l’OMS ha ritenuto pericoloso per la pratica clinica l’adozione di rigidi criteri diagnostici, come fa, invece il DSM.
IL DSM-5
Il DSM-5 è la sigla con cui viene identificata l’ultima edizione del DSM, la cui pubblicazione negli Stati Uniti è avvenuta a maggio del 2013. In Italia sono già presenti delle copie in lingua originale, per la traduzione si dovrà attendere ancora qualche mese. La prima differenza rispetto al precedente manuale balza subito all’occhio: si sceglie di utilizzare la numerazione araba, anziché quella romana. Il DSM-5 si contraddistingue per essere un living document, il progetto di fondo è redigere continue revisioni, apportando i numeri: 5.1, 5.2, 5.3… Questo per adeguare la struttura del manuale al pensiero postmoderno: interattivo e in continuo work in progress. L’APA ha creato, inoltre, un apposito sito per dare indicazioni e ricevere commenti e suggerimenti sulla nuova versione del manuale. La task force del DSM-5 è diretta dallo psichiatra David Kupfer.
La prima grande novità della nuova edizione è l’eliminazione dei sistema multiassiale e della scala GAF (Global Assessment of Functioning, V asse). Viene invece introdotto il raggruppamento in spectrum disorders: vengono messi insieme disturbi con caratteristiche diverse, ma che condividono possibili basi neuropatologiche. La successione dei capitoli segue l’andamento del ciclo di vita: dai disturbi dello sviluppo (infanzia), a quelli che esordiscono in giovane età (spettro schizofrenico, bipolari) e, infine, a quelli neuro-cognitivi, più caratteristici dell’età avanzata (demenze). L’approccio dimensionale si associa a quello categoriale, al fine di meglio comprendere il disturbo individuale nella sua complessità. Questo cambia le visione della patologia: dalla semplice presenza o assenza al grado di sofferenza della persona, che diviene elemento centrale e maggiormente rilevante della diagnosi.
Il DSM-5 viene suddiviso in tre sezioni: la prima introduce gli aggiornamenti del manuale; la seconda le diagnosi; la terza le condizioni che richiedono ulteriori ricerche, scale e strumenti, aspetti legati alla cultura e il glossario. La terza parte risulta essere quella più innovativa, per l’importanza che viene attribuita alle differenze legate al genere, alla razza e alla cultura, che diventano una prospettiva importante con cui considerare, i sintomi o i segni osservati, clinicamente rilevanti da un punto di vista psicopatologico. Le scale di valutazione possono essere auto-compilate e servono per monitorare l’evoluzione del disturbo e l’eventuale efficacia del trattamento. Questo, legato alla descrizione dimensionale della patologia, per sottolineare l’unicità della sofferenza della persona e dei suoi vissuti come elemento centrale della categorizzazione.
Tra i nuovi criteri diagnostici del DSM-5 si osserva:
- L’introduzione di nuove categorie per i disturbi dell’apprendimento e una categoria diagnostica unica per i disturbi dello spettro autistico, con inclusione di tutte le diagnosi dei disturbi autistici, sindrome di Asperger, disturbo dirompente dell’infanzia e disturbo pervasivo dello sviluppo. I membri del gruppo di lavoro inoltre raccomandano la modifica dell’etichetta diagnostica di “ritardo mentale”, da tramutare in “disabilità intellettuale”.
- L’eliminazione delle attuali diagnosi di abuso da sostanze e dipendenza a favore della nuova categoria “dipendenze e disturbi correlati”. Questi includono disturbi da abuso di sostanza, dove ogni tipo di sostanza viene definita con la propria specifica categoria diagnostica. In questo modo sarà più semplice distinguere tra la ricerca compulsiva di sostanze (craving), nell’ambito della dipendenza (addiction vs dependence), e la normale riposta di aumento della tolleranza nei casi di pazienti che usano farmaci che alterano il sistema nervoso centrale.
- La creazione di una nuova categoria diagnostica per le “dipendenze comportamentali” in cui verrà inserito il gioco d’azzardo (gambling). Alcuni specialisti hanno richiesto l’inclusione, all’interno di questa categoria, anche della dipendenza da internet, ma ancora non esistono dati sufficienti per rendere ufficiale tale inserimento. Al contrario, però, questa diagnosi verrà inserita in appendice, con lo scopo di promuovere studi sull’argomento.
Funzionamento, della Disabilità e della Salute (OMS). Le scale possono essere somministrate o autocompilate, per pazienti di età inferiore agli 11 anni si chiede al genitore o al tutore.
- L’inserimento di nuove scale per valutare il rischio suicidario in adulti e adolescenti, con lo scopo di aiutare i clinici ad identificare le persone maggiormente a rischio. Le scale includono criteri derivati da ricerche sull’argomento, come ad esempio l’impulsività e l’uso di alcol in adolescenza.
- La considerazione di una nuova categoria di “sindromi a rischio” (risk syndromes), per aiutare i clinici a identificare precocemente eventuali disturbi mentali gravi, come demenza e psicosi.
- L’inserimento della categoria diagnostica di “disregolazione del temperamento con disforia” (Temper Dysregulation with Dysphoria, TDD), all’interno della sezione dei Disturbi dell’umore. I nuovi criteri saranno basati su studi precedenti con lo scopo di aiutare i clinici a distinguere i bambini con TDD da coloro i quali presentano un disturbo bipolare o un disturbo di tipo oppositivo provocatorio.
- Il riconoscimento del disturbo da alimentazione incontrollata (Binge Eating Disorder, BED) e criteri più adeguati per le diagnosi di Anoressia (AN) e Bulimia nervosa (BN). Per quanto concerne l’anoressia, viene eliminata l’amenorrea tra le condizioni per la diagnosi, così come il limite di peso. Per la bulimia si è abbassata la soglia di rilevamento: da due a una abbuffata alla settimana, protratta per tre mesi, anziché sei mesi. È stato proposto di spostare il Pica all’interno della categoria dei disturbi del comportamento alimentare (DCA) specificando che le sostanze ingerite devono essere “non-alimentari” e “non-nutritive”. Sono state, inoltre, inserite nuove categorie di disturbi legati all’alimentazione.
- Verranno eliminati i sottotipi di schizofrenia paranoide, disorganizzata, catatonica, indifferenziata e residua. Inoltre verrà eliminato il disturbo psicotico condiviso (la cosiddetta “folie à deux”).
- Viene eliminato il criterio che siano passati almeno due mesi da un lutto per la diagnosi di episodio depressivo. Si inseriscono dei criteri per distinguere, tuttavia, la depressione dal lutto.
- Viene eliminato il termine “demenza”, per le connotazioni infauste e offensive connesse al termine.
Nel DSM-5 i disturbi della personalità non appartengono più al secondo asse (la diagnosi assiale è stata eliminata) e vengono trattati come tutti gli altri disturbi. Sono presenti sia nella sezione II, dove sono state riproposte le stesse categorie diagnostiche presenti nel DSM-IV-TR, sia nella sezione III dove si propone il nuovo modello “ibrido”. Lo scopo è abituare i clinici alla nuova classificazione, dimensionale e tratto specifica, e orientare la ricerca in questa direzione. La classificazione dimensionale è basata sulla valutazione della gravità dei tratti di personalità nei seguenti domini: affettività negativa, distacco, antagonismo, disinibizione vs compulsività e psicoticismo. Questi 5 domini, valutati anche su una scala dimensionale (0-4) sono ulteriormente articolabili in un totale di 28 sottodomini o “trait-facets”. Quindi, se un paziente soddisfa i criteri per la presenza di un funzionamento patologico, ma non per uno dei 6 disturbi di personalità, il clinico viene invitato a procedere alla valutazione secondo i 5 grandi domini appena elencati, per mezzo dei quali vengono descritti una serie di Personality Disorders Trait Specified (PDTs) che prendono il posto dei famosi disturbi di personalità non altrimenti specificati del DSM-IV-TR. I pazienti verranno diagnosticati anche sulla base della loro somiglianza a sei prototipi di personalità: schizotipico, antisociale, borderline, narcisistico, evitante e ossessivo-compulsivo. Mancano, e non saranno reintegrati lo schizoide, l’istrionico, il paranoide e il dipendente.
Osservazioni sulla nuova edizione del DSM: il DSM-5
Un manuale diagnostico come il DSM può essere uno strumento utile nella ricerca e nel favorire un linguaggio condiviso tra diverse professionalità e orientamenti teorici, ma, come tutti gli strumenti, può rivelarsi estremamente pericoloso. Il primo pericolo risiede nel clinico, specie se inesperto o eccessivamente zelante nel suo utilizzo: corre il rischio di amplificare delle problematiche (falsi positivi) o scotomizzarne altre (falsi negativi). Il secondo pericolo risiede nella definizione stessa di “disturbo mentale”, che, come è stato detto in precedenza (cfr. capitolo primo), non ha nessun valore ontologico, visto che non esiste una teoria condivisa delle malattie mentali. Inoltre, il concetto di “mental disorder” è così amorfo, multiforme ed eterogeneo, che sfugge strutturalmente ad ogni possibile definizione. È un buco al centro della classificazione psichiatrica.
Paradossalmente la sola definizione di disturbo mentale che ha avuto un grande e duraturo significato pratico non è mai stata formalizzata, poiché tautologica e autoreferenziale. Potrebbe essere esplicitata come: “Il disturbo mentale è quella cosa che viene curata dai clinici, studiata dai ricercatori, insegnata dai professori e per la quale le compagnie assicurative pagano” (Frances: “Aut, Aut”, 2013). Quando si utilizza una diagnosi, si corre sempre il rischio di confondere il nome per la cosa indicata, fare cioè degli errori di tipizzazione logica (Whitehead e Russel, 1910-1013). La diagnosi, infatti, essendo una forma di linguaggio, ha un fortissimo potere reificante, andando a condizionare lo stile di vita delle persone e il loro modo di vivere e sperimentarsi. Negli USA sono scoppiate tre epidemie dall’uscita del DSM-IV: un’epidemia di ADHD, un’epidemia di Autismo e un’epidemia di Disturbo Bipolare, specie dopo l’introduzione del “tipo II”. Il Disturbo Bipolare negli USA è raddoppiato in questi anni, l’Autismo è aumentato di quaranta volte e l’ADHD (“Attention Deficit Hyperactivity Disorder”, in italiano: “Sindrome da Deficit di Attenzione e Iperattività”) è triplicato (cfr. intervista online di “State of Mind” a Frances, 2013). Ciò dà una fortissima spinta alle vendite di farmaci. Il DSM-5, aumentando il numero delle diagnosi, porta con sé il rischio di un’iperinflazione diagnostica e di una conseguente medicalizzazione di quei problemi della vita quotidiana che fanno parte dell’esistenza umana arrivando a curare anche chi è normale.
L’ambizione di un sistema dimensionale è interessante e potrebbe rivelarsi utile, ma, come fa notare Frances (ibidem): “I numeri funzionano meglio dei nomi nel descrivere le cose, ma il cervello non funziona in questo modo, il nostro cervello pensa con le parole [...]. I clinici non pensano per numeri, ma per nomi. L’approccio dimensionale ai disturbi di personalità è chiaramente superiore, perché i disturbi di personalità non hanno dei confini chiari e in questo caso i numeri sono una soluzione migliore rispetto ai nomi […]. Il problema è che il DSM-5 ha sviluppato un sistema di diagnosi talmente complicato che nessuno, a parte le persone che vi hanno lavorato sopra, sarebbe stato in grado di capirlo. Sarebbe stato meglio avere un sistema dimensionale molto semplice da introdurre gradualmente, permettendo alle persone di prendervi confidenza, anziché cercare di introdurre qualcosa di così rivoluzionario che alla fine si è dovuto accantonare”.
Rispetto alle nuove scale di valutazione del rischio suicidario o connesso all’esordio delle patologie, Frances aggiunge (ibidem): “La psichiatria con il DSM-5 ha imboccato la via della prevenzione proprio quando il resto della medicina si è accorta che tale via è stata ampiamente sopravvalutata. Molto spesso la prevenzione è più dannosa che d’aiuto”. A volte rischia di essere un grido di allarme anticipato, che funziona come la profezia che si auto-avvera, promuovendo un pensiero pessimistico e poco terapeutico di per sé.
Analizzando il processo che ha portato alla stesura del DSM-5 e le premesse sottostanti la sua pubblicazione, la sensazione di fondo è che sia più un manuale che serva alle compagnie assicurative e a tutelare i medici, che uno strumento utile per la cura dei pazienti. L’eccessiva premura per l’accertamento delle situazioni di rischio, con il loro stato di gravità, mi ha fatto pensare a uno strumento che possa, sulla base di presunte validità, deresponsabilizzare il clinico di fronte alle compagnie assicurative o ai tribunali, qualora dovessero avverarsi previsioni infauste (suicidi, degenerazioni, aggravamenti). In questo caso l’uso di scale, molte delle quali auto-compilate, permette di fornire quei dati “pseudo oggettivi”, poiché rivestiti da numeri, che tanto vengono richiesti dai tribunali e dalle compagnie assicurative.
L’aumento del numero di diagnosi e il concentrarsi sui disturbi di lieve gravità, sembra essere fatto per creare un sistema diagnostico centrato sull’individuo, sulle sue idiosincrasie e facilmente manipolabile. Gli stessi “pazienti” sono oramai sempre più desiderosi di risolvere tutto e subito con una “pillola magica” o con una certificazione che li legittimi a restare così come sono e a sfruttare i vantaggi secondari della malattia, spesso esagerata per aggirare oneri e ottenere risarcimenti. Continuo a vedere nel DSM-5, come nei precedenti manuali, un’espressione del biopotere e della biopolitica, legati alla medicalizzazione della vita e al controllo della popolazione.
La mia grande preoccupazione riguarda le diagnosi in età infantile e scolare, con la relativa somministrazione di farmaci. Senza considerare i casi di disabilità più gravi, per cui risulta assolutamente necessario un intervento precoce, rimango sempre più scandalizzata dalla leggerezza con cui, anche il Italia, si facciano diagnosi di disturbo delle abilità scolastiche (in particolare di “dislessia”) o della condotta e della sfera emozionale (i cosiddetti “bambini iperattivi”). Mi sono sempre chiesta se esistano davvero questi bambini “cattivi, stupidi e indisciplinati” o se, piuttosto, manchino adulti disposti all’ascolto, capaci di contenere il loro disagio e più consapevoli dei rischi connessi ad una medicalizzazione precoce. Nella mia esperienza di tirocinante al servizio per l’età evolutiva mi sono trovata spesso a testare questi bambini: lo richiedeva la scuola, lo richiedeva la famiglia, lo richiedevano i servizi sociali stessi. Che effetto ha una certificazione nella vita di genitori, insegnanti e figli? Che adulti diventeranno questi ragazzini? Nel mio piccolo ho sempre cercato di accompagnare le “diagnosi” con dei commenti che andassero a ricontestualizzarle, rendendole delle fotografie momentanee e cercando di trasformarle in comunicazioni “utili”. Mi sono state d’aiuto, come sollecitano a fare Palazzoli Selvini, Boscolo, Cecchin e Prata (1975), le scelte dei verbi “sembrare”, “dimostrare”, anziché “essere”, per rendere più fluida e provvisoria la mia comunicazione. Nei miei pensieri le frase dello psichiatra francese Paul Claude Racamier (1978): vedere sempre “l’enfant merveilleux” che quel bambino diventerà, promuovendo le sue intrinseche capacità evolutive.
Bateson, in un articolo intitolato “Ecologia e flessibilità nella civiltà urbana” (1972), sottolinea come nelle società democratiche, per tutelare le minoranze e mantenere alto il livello di flessibilità del sistema, si tenda a limitare o vietare i comportamenti scorretti, piuttosto che promuovere e incentivare quelli corretti. “Viviamo in una società che sembra preferire i divieti alle esigenze positive […] e tentiamo di difendere le libertà civili, bacchettando legalmente le forze usurpatrici. Tentiamo di proibire certe usurpazioni, ma forse sarebbe meglio incoraggiare le persone ad avere conoscenza della loro libertà e flessibilità e ad usarle spesso”. Parafrasando questa riflessione, verrebbe da aggiungere che la diagnosi ha una natura e un effetto simile alla norma giuridica: l’intenzione di proteggere e tutelare le minoranze, ma l’effetto collaterale di impedire loro di prendere percorsi diversi, perché ormai etichettati e non più libere di essere altro da sé.
Bateson (ibidem) ha sempre sottolineato l’importanza di prendere consapevolezza di questi meccanismi, specialmente da parte di coloro che sono chiamati a pianificare tali norme, e aggiunge: “Noi non siamo fuori dall’ecologia (delle idee e della mente) che stiamo pianificando: ne facciamo sempre e comunque parte […]. I mezzi con cui un uomo influenza un altro uomo fanno parte dell’ecologia delle idee che governano la loro relazione e fanno parte del più ampio sistema ecologico entro il quale si colloca questa relazione […]. Il problema non è solo etico è anche ecologico. I processi ecologici non possono essere beffati”.